E se parte da "depressão que não melhora" for uma dor que ninguém perguntou?

Você toma o antidepressivo direitinho. Espera as seis semanas. Não melhora. O médico troca a medicação. Espera mais seis semanas. Melhora um pouco, mas não o suficiente. Aumenta a dose. Nada. Aí vem o carimbo: depressão resistente ao tratamento. E com ele, o caminho das opções pesadas — associação de fármacos, escetamina, estimulação magnética, eletroconvulsoterapia.

Agora responda: em algum momento dessa jornada, alguém te perguntou se você sente dor?

Provavelmente não. E é exatamente isso que um artigo publicado nesta terça-feira (28) na Nature Mental Health resolveu apontar.

A definição que esqueceu o corpo

O trabalho é assinado por Nilson Mendes Neto, médico e pesquisador da Harvard Medical School dedicado à interface entre dor crônica e saúde mental, em conjunto com Brendon Stubbs, do King's College London, e Jessika Mendes, da NeuroPsy.

O argumento é cirúrgico. A definição formal de depressão resistente ao tratamento se apoia essencialmente numa contagem: falha de dois ou mais antidepressivos usados em dose e tempo adequados. Como Nilson resume, a presença, a intensidade e o impacto funcional da dor "não fazem parte formalmente dessa definição".

E as ferramentas usadas para medir a depressão seguem a mesma lógica. O PHQ-9 — o questionário de nove perguntas usado em praticamente todo posto de saúde do mundo — não pergunta sobre dor. A escala de Hamilton, padrão em pesquisa clínica há décadas, também não a mede de forma significativa.

Ou seja: o instrumento não enxerga aquilo. E o que o instrumento não enxerga, o prontuário não registra. E o que o prontuário não registra, simplesmente não existe na decisão clínica.

Essa última parte importa. Não é um estudo sensacionalista prometendo que "a depressão era dor o tempo todo". É um argumento metodológico sóbrio: existe uma variável relevante que ninguém está medindo, e não medir tem consequências.

Por que dor e depressão se confundem tanto

Elas se confundem porque, em boa medida, compartilham a mesma fiação.

Dor crônica e depressão usam circuitos cerebrais sobrepostos — o córtex cingulado anterior, a ínsula, a amígdala — e os mesmos neurotransmissores, serotonina e noradrenalina. Não é coincidência que antidepressivos duais como a duloxetina e a amitriptilina sejam usados para tratar dor neuropática e fibromialgia mesmo em quem não tem depressão nenhuma.

E os sintomas se sobrepõem de um jeito perverso. Quem tem lombalgia crônica dorme mal, perde apetite, cansa fácil, se isola socialmente, perde interesse pelas atividades e fica irritado. Marque isso num PHQ-9 e você tem uma pontuação de depressão moderada a grave — sem que uma única pergunta tenha sido feita sobre a coluna.

Como observa o próprio autor, muitos pacientes com depressão convivem simultaneamente com condições dolorosas crônicas: lombalgia, artrose, fibromialgia e neuropatias. Não são populações separadas. São, com enorme frequência, a mesma pessoa.

O que muda na prática — e por que isso interessa ao SUS

Essa é a parte mais interessante da proposta: ela não exige tecnologia nova, aparelho caro nem medicamento importado. Exige perguntar.

Os pesquisadores apontam oportunidades concretas para o sistema público brasileiro: incluir avaliação estruturada de dor na atenção primária e nos CAPS; fazer rastreamento sistemático de dor antes de escalonar para tratamentos especializados e caros; e integrar de fato os serviços de saúde mental com os de manejo da dor, que hoje operam em mundos paralelos.

Faça as contas do que isso significa. Uma sessão de escetamina, um ciclo de estimulação magnética transcraniana ou uma série de eletroconvulsoterapia custam ordens de grandeza mais do que uma consulta em que o profissional aplica uma escala de dor de dois minutos. Se uma fração dos pacientes rotulados como resistentes está, na verdade, com dor não tratada, o sistema está gastando muito para não resolver — e o paciente está pagando a conta em anos de vida ruim.

O padrão maior por trás disso

Há aqui uma lição que ultrapassa a psiquiatria. A medicina moderna dividiu o corpo em especialidades e cada uma ficou com seu andar do prédio. O psiquiatra cuida do humor. O ortopedista cuida da coluna. O reumatologista cuida da articulação. E o paciente, que é um só, atravessa os três consultórios contando um pedaço da história em cada um, sem que ninguém junte as partes.

A dor crônica é justamente o tipo de queixa que cai no vão entre as especialidades. É difícil de medir, não aparece em exame de imagem na maioria dos casos, não tem marcador de sangue, e por isso carrega há décadas a suspeita implícita de exagero — especialmente quando quem relata é mulher, é negro ou é pobre.

O artigo não promete cura. Promete uma coisa mais modesta e mais rara: uma classificação mais honesta do problema. Antes de decidir que um tratamento falhou, vale confirmar que a doença tratada era a certa.

Às vezes o antidepressivo não está falhando. Está apenas sendo cobrado por um serviço que nunca prometeu prestar.